Danos anatômicos ao esfíncter esofágico inferior após gastrectomia subtotal / Anatomic damage of the lower esophageal sphincter after subtotal gastrectomy

RESUMO - RACIONAL: Disfunção do esfíncter esofágico inferior (EEI), doença do refluxo gastroesofágico e esofagite erosiva em pacientes submetidos à gastrectomia subtotal são ocorrências comumente reconhecidas, mas até agora as causas permanecem obscuras. OBJETIVO: A hipótese deste estudo é que a gastrectomia subtotal provoque alterações na pressão de repouso do EEI e na sua competência, devido ao dano anatômico desta, visto que as fibras oblíquas "Sling", um dos componentes musculares do EEI, são seccionadas durante este procedimento cirúrgico. MÉTODOS: Sete cães adultos sem raça definida (18-30 kg) foram anestesiados e submetidos à transecção do estômago proximal. Em seguida, o remanescente gástrico proximal foi fechado por sutura. No intraoperatório, manometria lenta foi realizada em cada cão, em condições basais (com estômago intacto) e no remanescente gástrico proximal fechado. A média dessas medidas é apresentada, com cada cão servindo como seu próprio controle. RESULTADOS: A pressão média do EEI medida no remanescente gástrico proximal, em comparação com a pressão do EEI no estômago intacto, foi diminuída em cinco cães, aumentada em um cão e sem alterações no outro cão. CONCLUSÃO: A secção transversa superior do estômago e o fechamento do remanescente do estômago por sutura provocam alterações na pressão do EEI. Sugerimos que essas mudanças na pressão do EEI são secundárias à secção das fibras oblíquas "Sling" do esfíncter, um de seus componentes musculares. A sutura e o fechamento do remanescente gástrico proximal, reancora essas fibras com mais, menos ou a mesma tensão, modificando ou não a pressão do EEI.

ABSTRACT - BACKGROUND: Dysfunction of the lower esophageal sphincter (LES), gastroesophageal reflux disease, and erosive esophagitis in patients undergoing subtotal gastrectomy are commonly recognized occurrences, but until now the causes remain unclear. AIM: The hypothesis of this study is that subtotal gastrectomy provokes changes on the LES resting pressure and its competence, due to the anatomical damage of it, given that the oblique "Sling" fibers, one of the muscular components of the LES, are transected during this surgical procedure. METHODS: Seven adult mongrel dogs (18-30 kg) were anesthetized and admitted for transection of the proximal stomach. Later, the proximal gastric remnant was closed by a suture. Intraoperatively, slow pull-through LES manometries were performed on each dog, under basal conditions (with the intact stomach), and in the closed proximal gastric remnant. The mean of these measurements is presented, with each dog serving as its control. RESULTS: The mean LES pressure (LESP) measured in the proximal gastric remnant, compared with the LESP in the intact stomach, was decreased in five dogs, increased in one dog, and remained unchanged in other dogs. CONCLUSION: The upper transverse transection of the stomach and closing the stomach remnant by suture provoke changes in the LESP. We suggested that these changes in the LESP are secondary to transecting the oblique "Sling" fibers of the LES, one of its muscular components. The suture and closing of the proximal gastric remnant reanchor these fibers with more, less, or the same tension, whether or not modifying the LESP.

Detalles técnicos y morbimortalidad de la fundoplicatura de nissen laparoscópica en 503 pacientes con reflujo gastroesofágico / Laparoscopic Nissen fundoplication: experience in 530 patients

background: Laparoscopic nissen fundoplication is the surgical procedure of choice for patients with gastroesophageal reflux. Aim: To describe the most important surgical stages of the technique and report the rates of complications and mortality. material and methods: In a ten years period, 530 patients were subjec-ted to laparoscopic fundoplication. In all patients a clinical history was obtained and an upper endoscopy with biopsy, esophageal manometry and 24 h pH measurement were performed. Patients with Barret esophagus, hiatal hernia of more than 5 cm and those subjected to other surgical techniques were excluded from analysis. Results: No patient died. The conversion rate was 0.4%. No patient required splenectomy. Two patients had complications and required a second intervention. Mean hospital stay was 2.8 days. Conclusions: Laparoscopic nissen fundoplication is safe and has a low rate of complications.

Objetivo: El presente estudio pretende describir las etapas quirúrgicas más importantes de esta técnica y describir la morbimortalidad publicada por autores nacionales. material y método: Entre enero de 1993 y diciembre de 2013 un total de 530 pacientes se sometieron a una fundoplicatura laparoscópica dentro de un protocolo de estudio prospectivo. En todos se realizó una encuesta clínica, endoscopia con toma de biopsia, manometría esofágica y pH de 24 h. Se excluyeron pacientes con esófago de Barrett, pacientes con hernia hiatal > 5 cm y pacientes sometidos a una técnica quirúrgica diferente. Resultados: La mortalidad operatoria fue cero. La tasa de conversión fue de 0,4%. No hubo esplenectomía. Hubo un total de 2 pacientes complicados (0,4%), siendo todos reoperados. La estadía hospitalaria fue de 2,8 días. Conclusión: La fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica es un procedimiento seguro, de muy baja morbilidad y nula mortalidad operatoria.

Reflexiones en torno a la ley N° 20.584 y sus implicancias para la investigación biomédica en Chile / Considerations on the new Chilean law about rights and duties of patients

After years of discussion by the Chilean legislature, the Law Nº 20.584, which regulates health care related rights and duties of people, entered into force in Chile in October 2012. This bill represents an important step in the recognition and protection of health care related rights, welfare, dignity and duties of persons. It also intends to protect potential participants in clinical research. However such protective measures include explicit prohibitions such as the review of clinical records or the inclusion of people with mental or psychological handicaps as research participants. We herein discuss the implications of this law in medical research.

Uso de drenajes tubulares abdominales en pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico con gastrectomía / Use of abdominal drains after gastric bypass for morbid obesity

Introducción: El uso de drenajes abdominales en cirugía gástrica ha sido una práctica habitual desde hace mucho tiempo. Objetivos: Determinar el débito diario de los drenajes colocados alrededor del sitio quirúrgico en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía laparotómica. Material y Método: Estudio prospectivo, descriptivo que analizó a 359 pacientes con obesidad mórbida sometidos a bypass gástrico con resección del segmento gástrico distal. Se midió el débito diario en ml/24 a través del drenaje que se coloca a derecha e izquierda de la anastomosis. Se excluyeron pacientes con fístula anastomótica u otra complicación abdominal. Resultados: El drenaje colocado a la derecha de la anastomosis presentó un volumen inicial de 50 ml/24, que al 5 día fue menor a 20 ml/24, retirándolo en ese momento. El drenaje izquierdo tuvo un mayor volumen inicial, siempre de tipo seroso o serohematico, retirándolo en promedio al 6 día postop. No hubo ninguna complicación derivada del uso de estos drenajes. Conclusiones: La colocación y uso rutinario de drenajes abdominales después de un bypass gástrico abierto no produce ninguna complicación derivada de su empleo. Por otra parte, permite determinar el volumen diario y el tipo de secreción que se obtiene, permitiendo eventualmente manejar alguna complicación sin necesidad de una reoperación.

Background: The use of abdominal drains is a common practice in gastric surgery. Aim: To assess the daily flow of abdominal drains after gastric bypass for morbid obesity. Material and Methods: Prospective study of 359 morbid obese patients subjected to gastric bypass with excision of the distal gastric segment. The daily flow of drainages placed at the right and left side of the anastomosis was measured. Patients with fistulae or other abdominal complications, were excluded. Results: The right drainage had an initial flow of 50 mg/24 h. At the fifth postoperative day the flow was less than 20 ml/24 h and the drain was withdrawn. The left drainage had a higher initial flow of serous or serous-hematic fluid and was maintained for a mean of six postoperative days. Conclusions: The use of abdominal drains after gastric bypass is not associated with complications and allows a daily assessment of the drainage flow.

Costos del tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con úlcera péptica / Costs of treatment of Helicobacter pylori erradication in patients with peptic ulcer

Introducción: El tratamiento actual de la úlcera péptica en su etapa aguda es la erradicación del Helicobacter pylori (HP) junto con tratamiento de la úlcera con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Objetivos Determinar el costo del tratamiento de erradicación con 2 antibióticos por 7 ó 14 días y el costo de diferentes inhibidores de la bomba de protones por 42 días. material y Método: Se revisó un documento farmacológico que contenía los precios de todos los medicamentos con un valor promedio de dólares de 670 pesos. Se analizó presentaciones, dosis y costo del tratamiento. Resultados: Hubo una importante variación de precios de los 2 antibióticos evaluados: Claritromicina y Amoxicilina, con costos que variaban entre 11.000 y 26.000 por 7 días. En cuanto a IBP hay 19 Omeprazoles en el merfcado nacional, con costos de tratamiento por 42 días que varían entre 2.922 pesos y 33800 pesos. Hay 5 Lanzoprazoles y 3 Pantoprazoles. El costo final de todo el tratamiento completo puede variar entre 14.229 pesos y 116.936 pesos. Conclusiones: Los costos de este tratamiento son muy variables y afectan fuertemente el presupuesto de los pacientes. por lo tanto, los médicos que prescriben estos tratamientos deben estar informados claramente de los costos.

Efecto de la derivación duodenal mediante gastrectomía parcial con anastomosis en Y de Roux sobre la displasia de bajo grado en pacientes con esófago de Barrett corto y extenso / Effect of duodenal diversion using partial gastrectomy with Roux-Yanastomosis on low-grade dysplasia in patients with Barrett's esophagus

Introducción: El esófago de Barret con displasia es una lesión precancerosa que puede evolucionar hacia la aparición de un Adenocarcinoma. Objetivos: Determinar la evolución de presencia de EB con displasia de bajo grado sometidos a una operación de supresión de ácido y derivación duodenal total. Material y Método: En un estudio prospectivo que incluye a 27 pacientes con esófago de Barrett de largo variante, todos con displasia de bajo grado, sometidos a vagotomía, cirugía antirreflujo, hemigastrectomía y anastomosis en Y-de-Roux. En todos se efectuó controles endoscópicos, manométricos, determinación de reflujo ácido y de reflujo duodenal hacía el esófago: Resultados: No hubo morbilidad ni mortalidad. Se realizó 3,7 endoscopias postoperatorias por paciente. Hubo una mejoría significativa en los paramétros manométricos después de la cirugía, al igual que abolición del reflujo duodenal y en 87 por ciento del reflujo ácido. Hubo una regresión a mucosa no displásica en 75 por ciento de los pacientes con Barrett corto, en 57 por ciento de pacientes con Barrett extenso y en 20 por ciento de pacientes con Barrett extra-extenso. No hubo progresión a displasia de alto grado o Adenocarcinoma. Conclusión: La cirugía de supresión ácido y derivación duodenal logra una desaparición muy significativa de la displasia de bajo grado en pacientes con esófago de Barrett.

Síndrome de Zöllinger-Ellison / Zöllinger-Ellison's syndrome

Se presenta un caso de síndrome de Zöllinger-Ellison careacterizado por alta agresividad de la enfermedad ulcerosa péptica, marcada tendencia a la producción de fístulas, escasa respuesta a los bloqueadores H2 y difícil manejo quirúrgico. Se efectúa un análisis crítico del caso clínico y su manejo médico-quirúrgico a la luz de la información que existe actualmente sobre esta entidad

Malformación vascular de Dieulafoy como causa de hemorragia gástrica masiva y recurrente / Massive recurrent gastric bleeding in patients with Dieulafoy's vascular malformation

We demonstrated a Diulafoy type vascular malformation in 10 patients with upper gastrointestinal bleeding. Most patients had a history of prior bleeding and were older than 60 years of age. A mean fo 2.6 endoscopic examinations had been performed, and a mean of 2500 ml of blood transfused per patient. A localized ressection of the lesion was performed in 9 patients and a partial gastrectomy in the remaining. Sugery was performed as an emergency in 5 patients. The lesion was a small, 2 to 5 mm, erosion localized in the subcardial region. The vascular nature of the lesion was confirmed by histologic study in all cases. Postoperative couse was uneventful in all patients and no recurrences have been observed

Clasificación y tratamiento del síndrome de Mirizzi y fístula colecistocoledociana / Classification and treatment of Mirizzi's syndrome and cholecystocholedocian fistula

Se presenta una nueva clasificación de dos entidades que se han tratado en forma diferente y que en realidad corresponden a etapas evolutivas de un mismo proceso. Los pacientes con lesión tipo I corresponden a una compresión extrínseca de la vía biliar. Pacientes tipo II tienen una fístula colecistobiliar que no erosiona más de 2/3 del perímetro de la vía biliar. Los pacientes ingresan, en la mayoría, con síndrome de ictericia obstructiva. El tratamiento quirúrgico varió según el tipo de lesión. En pacientes con lesión tipo I, la colecistectomía y coledocostomía es la operación de elección. En pacientes con lesión tipo II, la sutura de la fístula o una plastia con remanente de vesícula son las alternativas quirúrgicas. En pacientes con lesión tipo III, la anastomosis T-T llevó a una estenosis benigna en todos los casos. En ésta situación, la plastia del colédoco o una derivación biliodigestiva son las alternativas quirúrgica

Resultados alejados de la reparación primaria en la sección accidental iatrogénica de la vía biliar / Long term results of the primary reparation in accidental iatrogenic section of the biliary duct

Se presentan los resultados alejados de un grupo de 42 pacientes en los cuales ocurrió una sección iatrogénica accidental de la vía biliar, de preferencia a nivel del hepático común. La incidencia de esta lesión fué de 1 x 1.600 operados. La anastomosis terminoterminal inmediata se realizó en 39 casos y derivación biliodigestiva en los 3 restantes. La mortalidad operatoria fué de 1 paciente (2,5%). La evolucion alejada determinó que 24% de los casos sometidos a reparación terminoterminal estaban asintomáticos a largo plazo, mientras que 76% desarrolló una estenosis benigna de la vía biliar, que fueron reparados principalmente mediante una hepaticoyeyunostomía. En el control alejado, 6 pacientes fallecieron por complicaciones de la estenosis, ya sea cirrosis biliar con insuficiencia hepática o como complicación postoperatoria. En 9 pacientes (29%) se realizó más de una derivación biliodigestiva aumentando la mortalidad operatoria. Se concluye que el tratamiento más importante es la prevención de estas lesiones con una cirugía biliar meticulosa

Síndrome de shock tóxico postoperatorio / Postoperative toxic shock syndrome

La mayoría de los casos de síndrome se shock tóxico (SST) han sido descritos en relación al período menstrual. En los últimos años se han publicado un número creciente de cuadros asociados a infecciones de la piel, cesáreas o heridas quirúrgicas. En este trabajo se presentan 4 casos de SST postopereatorio que llenaron total o parcialmente los criterios de Chesney para definir un SST, de tal modo que 3 fueron catalogados como definidos y 1 como probable. El tratamiento se basó en el uso de antibióticos resistentes a la B-Lactamasa y terapia activa dirigida a las complicaciones. No hubo mortalidad en esta serie